今になって

PDNネットワークの古い掲示板をみていたら、胃ろうの栄養剤の逆流についての
質問があって、それを読んでいたら、父の容態を思い出し、もっと先生に
突っ込めば良かったと、後悔の念でいっぱいになった。

掲示板から
陸の孤島でPEG管理をしている内科医です。
固形化が生体にとって生理的である根拠があまりのも非科学的です。
第一に、固形化と固形物の摂取を混同しているようですが、寒天による固形化はあくまで半消化態栄養に食物繊維を加えているだけであり、先生がおしゃるように栄養剤注入が非生理的であれば、半消化態栄養そのももが非生理的であり、なぜ固形化にこだわるのか不明です。
第二に、生理的に考えるなら、寝たきりの高齢者がものの1〜2分で200〜400kcalの食事をしますか? 19や20歳の若者でなければ、1分でどんぶり1杯のご飯を食べれませんよ。この方がよっぽど非生理的ではありませんか?
最後に、私の近くの病院でも固形化により逆流誤嚥性肺炎を起こして重症化した経験があります。この症例も白い栄養剤が口に戻らないと喜んでいた直後に高度の酸逆流による誤嚥(化学性)肺炎を引き起こし、RDSを併発、一時は危機的状況に陥りました。この原因として、急激な胃への容量負荷が迷走神経反射を引き起こし、LESの弛緩と胃収縮による逆流を引き起こしたと考えられます。さらに、食物繊維がGERDに関して、頻度を減じるが、強さを悪化させるため、注意が必要との海外文献もあります。
保険適応している栄養剤は薬剤の扱いされてお

[No.1430のレス] Re:胃瘻固形化栄養注入とマロリーワイス症候群の関係について From:陸の孤島の遭難者 2005/05/29(sun) 22:26:25
すみません、途中で切れてしまいました。
保険適応されている栄養剤は薬剤の扱いであり、その投与方法は薬事法により規定されています。これに反して固形化して、急速注入するなら、やはり患者に用いる前に、何らかの動物実験や、健康ボランティアの協力で根拠を示し、コンセンサスを得た上で、薬剤の添付文書に追記されてから使用すべきです。
問題が起こってからでは遅いのではないでしょうか?

[No.1430のレス] Re:胃瘻固形化栄養注入とマロリーワイス症候群の関係について From:ちーちゃん 2005/05/29(sun) 22:32:50
太郎先生有難うございます。
そうですよね。我々も、おなかを壊した時、嘔吐している時は、胃を休ませて、水分だけにしたり、流動状のものを食べますよね。固形化した栄養剤は、ペースト状ですから、我々からすると、『胃に優しい物』になると思います。
ただ、今まで、液状の食事しかしていなかったPEGのPtが、ペースト状の物を食べるというのは、形状だけみると、食事形態をUpしたことになるのでは?という気がするのですが。
でも、マロリーワイスのPtの治療として、『嘔吐を繰り返さない』ということを考えると、固形化して注入する事は、間違ってなかった事だと思うのです。(実際固形化してからの嘔吐は全くなくなりました。)
で、私達スタッフの考えとして、今度、注入食開始のOKが出た時に、どうやって、注入しようか?と迷っている状態なのです。今までよりさらに少量ずつ時間をあけて、注入する事ぐらいしか、思いつかないのです。(^^;)
他に工夫する事、配慮する事がありましたら、教えていただきたいです。

[No.1430のレス] Re:胃瘻固形化栄養注入とマロリーワイス症候群の関係について From:ちーちゃん 2005/05/29(sun) 23:27:53
陸の孤島の遭難者先生、失礼しました。上のレス入れてる間に先生のレスがあったようです。
先生のお考えでは、短時間での固形化注入は危険だと捉えていいのでしょうか?
現在使用している栄養剤はカロリアン(ヤクルト・半消化態)で、嚥下補助剤(エンガード)で、固形化しています。
今までは、200ml350㎉をマヨネーズ位の硬さで調整していました。それを1回50ミリリットルずつ20分毎にカテーテルチップで、1プッシュ1分位かけて注入していました。それよりもさらにゆっくり注入したほうが良いのでしょうか?
固形化自体を止めたほうが良いのでしょうか?

[No.1430のレス] Re:胃瘻固形化栄養注入とマロリーワイス症候群の関係について From:陸の孤島の遭難者 2005/05/30(mon) 11:48:26
GERDの原因のひとつに固形食物が胃内に沈殿分離することにより、強い酸濃度の層が出来ることがあげられています。固形化すること自体が、わざわざ酸濃度の高い胃酸の分離を促すことになり、結果として、強酸の逆流を招く恐れがあります。勿論、見かけ上は栄養剤の逆流は減じますが、そもそも、逆流誤嚥肺炎の原因は栄養剤の誤嚥ではなく、酸による化学性肺炎です。
本題から外れてしまいました。固形化云々はさておき、そもそも、マロリーワイスは強い嘔吐反射がないと起こりません。おそらく、逆流性食道炎が潰瘍化して出血していると考えられます。
オメプラールがあまり効果的でなかったのは、オメプラールが腸溶性であり、胃内停溜時間が長くなる場合には効果は少なくなることが原因として考えられます。
PPIでも、タケプロンOD(口腔内崩壊錠)に変更してみると効果が見られることがあります。
前述の症例でも、ODを注入することにより、改善したようです。一度、試されては如何でしょうか。掲示板から

父も逆流を防ぐといって、固定剤を注入してから栄養剤をいれたり、量が増えたり
あきらかに胃に負担になっていたと思う。
茶色い液体が吸引されたとき、私は吐血じゃないかといったけど
ナースはいや、栄養剤かもと。担当医はいない日だった。
栄養剤の白いカスが吸引される事もあった。
固定剤をいれるようになってから父は気分がわるそうだった。
あのとき、もっと訴えれば良かったのだ。

低栄養でもその人に一番あった状態を家族が一番知っている訳で、
もっと負担にならずに栄養を付ける方法がなかったのか。

また神経内科医が胃ろう、経管栄養について、熟知しているのか
研究しているのかその辺も確かではなかった。
在宅診療医が判断する基準と病院の医師との基準があまりにも
ちがいすぎて、命をもうすこしでもつなげたい、と信じて病院に
かけこんだのに、私の判断も迷路にはまったような気がしてならない。

いのちのともしびを静かに見守るためには、大勢の人々の力をかりなければ
ならない。でもその人々の連携がうまく行ってなければ、何の意味もない。
家族ひとりで命をまるごと預かって、終焉まで道を進むことは
いっしょに命をけずっていくことに等しい。
それでも在宅で介護を続ける家族はふんばりつづけているのに、
このやるせなさは一体どこにぶつければいいんだろう。。。。
by ygracia | 2006-12-22 00:30 | 今日のお話

老いた父と母と-いつまでもあなたがたの一人娘でいたい~


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